Operacija krajnika, mandula, tonzila  (Tonzilektomija)

Tonzilektomija ili operacija mandula je jedna od najčešće izvođenih operacija kod djece. Tonzilektomija se definira kao kirurško odstranjenje nepčanih mandula. Tonzilarni problem, odnosno vječito pitanje da li i kada treba operirati tonzile, provlači se u medicini unatrag zadnjih nekoliko desetljeća. Stavovi o tonzilektomiji mijenjali su se kroz povijest. Sredinom 20-tog stoljeća bio je trend da se gotovo svakom djetetu odstrane mandule, osobito radi prevencije šarlaha i reumatske groznice koje su u to doba bile značajan uzrok smtrnosti. Postupno, otkrićem i razvojem antibiotika te razvojem saznanja o imunuloškoj funkciji mandula taj stav se postupno mijenjao sve do stava da niti jednom djetetu ne treba odstranjivati tonzile, te je dosta tadašnje djece postalo žrtvom takvog krutog stava i komplikacija vezanih za ponavljane upale krajnika (tonzilitis). Sada u medicini prevladava srednja linija koja zagovara tonzilektomiju kod jasno definiranih indikacija, a to su najčešće izražena hipertrofija tonzila i učestali tonzilitisi. Česti tonzilitisi, osim medicinskog, predstavljaju i značajan društveni i javnozdravstveni problem, radi velikog broja bolovanja pacijenata/roditelja odnosno izgubljenih školskih dana.

Tonzile, mandule ili krajnici su limfno tkivo koje je pokriveno sluznicom. Razlikujemo tri vrste mandula: jezična, nepčana i ždrijelna (takozvana treća mandula). Zdrave mandule imaju značajnu imunološku i zaštitnu ulogu, ali ukoliko su uvećane i kronično promijenjene zbog ponavljanih upala, one mogu postati žarište i rasadnik infekcije.

Indikacije za tonzilektomiju mogu biti apsolutne i relativne. U apsolutne indikacije, kad je svakako potrebo odstraniti mandule, spadaju: tonzile koje su jako uvećane i zatvaraju gornje dišne putove te uzrokuju otežano disaje ili gutanje, pet ili više upala grla godišnje, ponavljajući peritonzilarni apscesi, upale mandula koje uzrokuju febrilne konvulzije te sumnja na maligne promjene u tonzilama. Relativne indikacije su kronično asimptomatsko kliconoštvo na streptokok, asimetrija mandula i kronični tonzilitis nakon neuspješnog konzervativog liječenja. Kontraindikacije za tonzilektomiju su pojačana sklonost krvarenju, anemija i akutna respiratorna infekcija. Kontraindikacijom se smatra i ranija dob djeteta, tako da se tonzilektomija najčešće ne izvodi kod djeteta mlađeg od dvije odnosno tri godine. Odluku o tonzilektomiji donose pedijatar, liječnik obiteljske medicine i otorinolaringolog. Glavni pokazatelj učestalosti tonzilitisa je broj antibiotskih kura radi upala mandula. Premda je tonzilitis je najčešći razlog propisivanja antibiotika, često se neopravdano uvodi antibiotik i kod virusnih respiratornih infekcija tako da bi u kriterijima o indikaciji za tonzilektomiju trebala biti upala tonzila s karakterističnom kliničkom slikom: grloboljom, povišenom tjelesnom temperaturom te žarko crvenim tonzilama s mogućim gnojnim čepovima. Često je refluksna bolest (povrat želučanog sadržaja u ždrijelo) uzrok kronične grlobolje i osjećaja nakupljanja sekreta u ždrijelu te postoji mogućnost postavljanja neodgovarajuće indikacije za tonzilektomiju kod takvih pacijenata. Indikacija za tonzilektomiju može biti i hrkanje odnosno opstruktivna apneja u spavanju. Ukoliko su tonzile žarište infekcije koja može uzrokovati i različite sistemske bolesti organizma, tonzile treba odstraniti bez obzira na životnu dob.

Tonzilektomija kod djece se izvodi u općoj anesteziji. Postoji više suvremenih kirurških tehnika odnosno pristupa tonzilektomiji, kao što su radiofrekvencijska ablacija, upotreba harmonijskog skalpela, laserska redukcija mandula. Ipak, najčešće se koristi klasična operacijska tehnika kod koje se kirurški odstrani tonzila u cijelosti te se napravi hemostaza / zaustavljanje eventualnog krvarenja. Postoperativni oporavak je individualan i traje najčešće tjedan dana. Postoperativno se preporuča pošteda i potrebno je osigurati adekvatan unos tekućine u organizam te se preporuča uzimati mekaniju hranu. Postoperativna bol u području ždrijela postupno nestaje kroz nekoliko dana te je potrebno  prema potrebi ordinirati lijek protiv bolova. Postoperativna kontrola se najčeše vrši tjedan dana nakon operacije, a prema potrebi i ranije.

Kod djece vrtičke i školske dobi, često se postavlja pitanje postojanja uvećane treće mandule i potrebe njenog odstranjenja. Adenoidi, ždrijelna tonzila ili treća mandula predstavljaju limfno tkivo koje se nalazi sa stražnje strane nosa, u gornjem dijelu ždrijela. Adenoidi mogu u djetinjstvu biti uvećani te uzrokovati smetnje prolaza zraka kroz nos, uzrokovati ponavljanje infekcije uha, nosa i sinusa te hrkanje i nazalni govor. Uvećani adenoidi  uzokuju slabiju prohodnost Eustahijeve cijevi koja spaja nos i srednje uho, na taj način može uzrokovati nastanak sekretorne upale srednjeg uha te posljedično smetnje sluha. Treća mandula je najveća u dobi od 3-6 godina, potom najčešće se postupno spontano smanjuje. Ponekad se može naći i kod odraslih osoba. Adenoidi su zbog svog položaja teže dostupni klasičnom pregledu grla i nosa te najčešće zahjevaju endoskopski pregled gornjeg dijela ždrijela od strane specijalista otorinolaringologa, prilikom čega se može utvrditi u kojoj mjeri treća mandula zatvara stražni dio nosa. Za endoskopski pregled (fiberom ili optikom) potrebna suradnja osobe/djeteta koje se pregledava.

Kao i nepčane mandule, tako i treća mandula može biti žarište različitih uzročnika, najčešće bakterija, a prilikom upale limfno tkivo se može dodatno uvećati i urokovati pogoršanje simptoma opstrukcije. Treća mandula je često povezana s kroničnom upalom sinusa. Adenoidektomija je kirurško odstranjenje treće mandule. Zahvat se izvodi posebnim instrumentom kroz usta u općoj anesteziji. Adenoidektomija se izvodi zasebno, u kombinaciji s odstranjenjem nepčanih mandula ili u kombinaciji s postavljanjem ventilacijskih cjevčica za bubnjiće ukoliko je došlo do razvoja sekretorne upale srednjeg uha i provodne nagluhosti. Indikacija za odstranjenje treće mandule ukoliko je ona uvećana jest otežano disanje na nos, hrkanje i opstuktivna apneja u spavanju, kronična sekretorna upala srednjeg uha i kronična upala sinusa. Kontraindikacija za adenoidektomiju je pojačana sklonost krvarenju, akutna respiratorna infekcija te rascijep nepca. Djeca se najčešće dobro oporavljaju nakon adenoidektomije, te se često otpuštaju iz bolnice isti dan nakon operacije. Postoperativni oporavak traje oko tjedan dana. U ranijem postoperativnom periodu se može javiti krvarenje koje može spontano prestati ili zahtjeva kiruršku reviziju. Postoperativno se može javiti i nazalni govor, koji najčešće spontano nestane nekoliko tjedana nakon operacije. U manjem broju slučajeva postoji mogućnost ponovnog rasta treće mandule, osobito ukoliko se operacija izvodi u ranijoj dječjoj dobi.

Dakle, ukoliko djeca imaju česte upale grla ili uha, otežano disanje na nos, hrkanje pri spavanju ili komplikacije kronične upale grla kao što je peritonzilarni apsces, potrebno je konzultitati specijalista otorinolaringologa koji će na osnovu podataka o bolesti i na osnovi pregleda, odnosno lokalnog nalaza u grlu i nosu, utvrditi da li je potrebno samo dalje praćenje i konzervativno liječenje ili će dati preporuku o operaciji mandula. Konačna odluka o operaciji mandula donosi se u razgovoru liječnika specijalista s pacijentom/roditeljem.